Diagnóstico da tuberculose em pacientes imunossuprimidos

O risco de uma pessoa vivendo com HIV contrair tuberculose é significativamente maior que a população em geral. Daí a necessidade de priorizar o rastreio da doença nesses pacientes.

Por Marcelo Cordeiro dos Santos*, médico infectologista com mestrado e doutorado em Medicina Tropical e professor associado da Universidade do Estado do Amazonas (UEA), na disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias. Atualmente é líder do Grupo de Pesquisa e Gerente de Tuberculose da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado.

O acompanhamento de pacientes em coinfecção entre tuberculose e HIV faz parte do meu dia a dia há algum tempo, já que sou vinculado à Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, uma instituição de ensino, pesquisa e assistência do governo do Estado do Amazonas que é referência em tratamento e diagnóstico da tuberculose e do HIV, atendendo tanto pacientes em nível ambulatorial quanto internados.

O Brasil é o único país das Américas com alta carga da coinfecção TB e HIV, segundo a própria Organização Mundial da Saúde (OMS), em seu relatório global divulgado em 2021. Os números mostram que em 2020, durante a pandemia, mais pessoas morreram por causa da doença, mesmo com um menor número de diagnósticos confirmados, o que reafirma o impacto da COVID-19 nos sistemas de Saúde, afetando tanto o diagnóstico como o tratamento da tuberculose, e até do HIV. Os dados nacionais chegaram a computar uma redução de até 40% na demanda por esses serviços, o que, contudo, não significa ter havido queda no número de coinfectados.

Agora, à medida que as pessoas voltam a ter um comportamento de rotina, é possível que os diagnósticos de tuberculose aumentem, muito em virtude dos casos que foram represados. Isso já era algo esperado por conta da pandemia e a expectativa é que os indicadores de tuberculose, no Brasil e no mundo, piorem nos próximos anos.

No caso específico de pacientes imunodeprimidos, como é o caso da pessoa vivendo com HIV, a COVID-19 impactou diretamente no tratamento e no atendimento assistencial e, consequentemente, nas estratégias de prevenção da tuberculose, que prioriza o uso da terapia antirretroviral aliada ao rastreio da infecção latente. Isso é muito sério do ponto de vista de saúde pública, porque a prevenção da tuberculose, hoje, é uma das estratégias mais importantes para a redução de casos da doença no futuro.

E, para a retomada da estratégia, existem grupos prioritários que devem ser investigados: especialmente pessoas sem sintomas cujos testes laboratoriais indicam um quadro de tuberculose latente. Esse rastreio diagnóstico, portanto, deve ser voltado principalmente para quem teve contato com pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea diagnosticada, com uma especial atenção às crianças. Se entre os contatos próximos do paciente, tiver ainda uma pessoa vivendo com HIV, esse rastreio deve ser prioritário porque o risco de um paciente imunodeprimido desenvolver a tuberculose em contato com o agente infeccioso é alto.

Na rotina de atendimento da pessoa vivendo com HIV, o protocolo brasileiro para o rastreio da tuberculose preconiza que a investigação de tuberculose deve ser feita toda vez que o paciente apresentar sintomas e, para os assintomáticos e com contagem de células CD4 acima de 350, investigação de tuberculose latente anualmente, com a ProvaTuberculínica ou um teste de Ensaio de Liberação de Interferon-gama (IGRA) e radiografia de tórax.

Já indivíduos imunossuprimidos com CD4 abaixo de 350 cel/ml e que não apresentem sintomas nem quadro compatível com tuberculose, esses devem, sim, ser tratados para a infecção latente independentemente de qualquer outro teste. Essa é uma estratégia fundamental na qual nós precisamos avançar muito ainda no Brasil para cuidar melhor desses pacientes imunossuprimidos.

Na tuberculose ativa, 80% dos pacientes apresentam sintomas respiratórios, como a tosse, além de perda de peso, febre no final da tarde  e sudorese noturna. Só que existe uma condição chamada infecção latente, na qual um quarto da população mundial está inserida, em que a pessoa tem o Mycobacterium tuberculosis no seu organismo, mas não apresenta sintomas e nem transmite a doença. Quando o infectado não é imunodeprimido, a chance de desenvolver a tuberculose ativa ao longo da vida é de 10%. Já entre imunodeprimidos, é de 10% a cada ano.

Por isso, o tratamento preventivo da tuberculose latente nesses pacientes é tão importante e está disponível no SUS. Com essa estratégia, além de reduzir os casos futuros da doença, potencialmente se reduz também o risco de transmissão, já que também elimina o bacilo na comunidade. Além, é claro, de ter um resultado impactante na redução da mortalidade entre os imunodeprimidos, com a possibilidade de a pessoa com HIV ser tratada mais de uma vez, caso haja reincidência na infecção.

Outro ponto que vale observar é que a ciência tem contribuído para que a adesão ao tratamento aumente. Até bem pouco tempo, o paciente precisava administrar isoniazida via oral, diariamente, por um período de 6 a 9 meses. De dez anos para cá, começaram a ser publicados estudos com tratamentos encurtados e, hoje, já estão disponíveis no SUS tratamentos efetivos com doses semanais de rifapentina + isoniazida durante três meses.

A Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado e três unidades de saúde básica da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro estão conduzindo um estudo que compara a ação do tratamento de apenas um mês com dose diária da rifapentina mais isoniazida. Se os dados forem positivos, o tratamento preventivo da tuberculose poderá ser ainda mais eficaz, devido à maior adesão.

*Depoimento de Marcelo Cordeiro dos Santos concedido à jornalista Renata Armas, da agência essense.

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