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A mononucleose infecciosa, a famosa “doença do beijo”, é uma extremamente comum: 99% da população adulta sexualmente ativa já teve contato com o vírus Epstein-Barr (herpes-vírus humano tipo 4), mais conhecido pela sigla EBV, um dos principais causadores da doença. Nem todos infectados, no entanto, desenvolvem uma infecção sintomática, com a presença de fadiga, febre, dor de garganta, cabeça e corpo, , gânglios inchados no pescoço e axilas e irritações na pele. O esperado é que esses sinais, quando acontecem, façam parte apenas das memórias da adolescência, visto que complicações são raras.
Mas tudo muda de figura se o indivíduo infectado for imunodeprimido ou imunocomprometido, pois, nesses casos, as complicações de uma infecção podem ser até mesmo fatais, com alto risco para o desenvolvimento de hiperplasias e linfomas.
Transplantados são outro grupo de atenção para o vírus EBV, já que é preciso se certificar que tanto o doador como o receptor não estejam com carga viral elevada causada por infecção ou reativação do vírus. “O receptor do órgão deve ser monitorado quanto à carga viral do EBV para o transplante, pois todas as defesas imunológicas serão suprimidas para que o procedimento não resulte em rejeição, o que pode causar a reativação viral, visto que o EBV é um dos principais riscos para a doença proliferativa pós-transplante (DLPT)”, explica Michel Soane PhD em Infectologia e gerente sênior de Assuntos Científicos da EUROIMMUN Brasil.
Pessoas imunocompetentes não costumam ter sintomas sérios na mononucleose infecciosa, mas muda completamente em pacientes imunodeprimidos, imunossuprimidos e mulheres grávidas, por exemplo
Por fim, mulheres grávidas são outro grupo de atenção, uma vez que a infecção pode resultar em problemas cardíacos e na malformação dos olhos e do fígado do feto. Em todos esses casos permanece a máxima de que quanto antes o indivíduo for diagnosticado, melhor. E a medicina diagnóstica oferece um arsenal de kits sorológicos para serem usados em diferentes momentos e de variadas maneiras pelos médicos infectologistas.
Durante a fase aguda da infecção, ou seja, aquela que provoca sinais clínicos evidentes e na qual o vírus está se replicando, o PCR costuma ser a técnica mais indicada para detectar a presença do EBV. Mas dentro dessa investigação, há outros kits que podem auxiliar no diagnóstico e diferencial para outras causas da mononucleose.
“Existem sintomas similares à mononucleose que podem causar uma confusão diagnóstica, como é o caso da infecção por Citomegalovírus (CMV), HIV na infecção primária e da toxoplasmose. Essas infecções provocam sintomas muito similares à mononucleose, e por isso são inclusive chamadas de ‘mono-like’ e, em caso de suspeitas, o diagnóstico diferencial entre esses quadros é importante”, sugere Soane.
O maior desafio na sorologia do EBV é justamente a sua alta prevalência.
Se a maioria da população já teve contato com o vírus, é muito importante saber se o anticorpo detectado é de uma infecção recente ou passada
Saber se a infecção é aguda ou se está ocorrendo uma reativação viral é uma informação preciosa e, para isso, existem diferentes tipos de kits de sorologia para EBV, todos com metodologia ELISA e, portanto, de fácil manipulação e resultado.
O EBV possui diferentes estruturas e cada kit sorológico busca detectar tais estruturas que são específicas deste vírus, como o capsídeo viral (EBV-CA) ou o que chamamos de antígeno precoce, o early antigen (EBV-EA) além de antígeno nuclear (EBNA), um marcador tardio. Por isso, cada um deles é usado em um momento diferente da infecção, conforme o gráfico abaixo:
A combinação da detecção de diversos alvos e classes de anticorpos, permite esclarecer se trata-se de uma infecção passada ou aguda. “Por exemplo, os kits com código CA, de capsídeo viral, conseguem detectar o aumento do IgM característico da infecção aguda que acontece entre os 10 e 12 primeiros dias da infecção. Depois, quando essa curva começa a cair, aumenta a presença do CA IgG, com picos de 2 a 4 semanas após os sintomas, anticorpo presente em casos de infecção mais antiga”, descreve Soane.
O mesmo acontece com os kits de código EA, para early antigen, que costuma ser detectado nos primeiros dias após o aparecimento dos sintomas, tem o pico de IgG até um mês após a infecção, e depois cai até não ser mais detectado pelo teste, caracterizando, portanto, quadros recentes da mononucleose infecciosa e tem utilidade na resolução de casos atípicos.
“Casos incertos, por exemplo com resultados positivos para a classe CA-IgG, negativos para CA-IgM e EBNA-1-IgG, dificultam a clarificação diagnóstica do tempo de infecção e requerem testes adicionais. Nesses casos, é possível também analisar a avidez do anticorpo, que consiste em testar a ligação do antígeno ao anticorpo para determinar o tempo de infecção. Se é algo recente, o anticorpo CA-IgG ainda não é muito específico e, portanto, a ligação costuma ser mais fraca, o que chamamos de baixa avidez”, explica o infectologista.
Para pacientes imunocompetentes, pode-se iniciar o diagnóstico pelo CA IgG e IgM auxiliando na exclusão de pacientes sorologicamente negativos. Quando positivos para IgM e/ou IgG a realização do EBNA-1 IgG e mesmo o EA IgG pode auxiliar na clarificação dos resultados ou indicar a necessidade de testes adicionais, conforme mostra a tabela abaixo. Outra estratégia mais assertiva, é a realização em paralelo de todos os 3 marcadores (CA IgM, CA IgG e EBNA IgG) e casos atípicos realizar testes adicionais, como a Avidez, EA e PCR. “O uso combinado, em paralelo, para diferentes regiões e classes de anticorpos, mostra uma clarificação dos resultados em até 93,4% dos pacientes”, relata Soane.
¹Casos raros podem não apresentar resultados EBNA (IgG) positivos em infecção passada.
Obs: Resultados fora das condições apresentadas são considerados indeterminados e devem ser complementados com testes adicionais como a PCR e Avidez.
Conforme mostra a tabela acima, resultados negativos para IgM, mas positivo para CA IgG e para EBNA, são indicativos de uma infecção passada; enquanto positivos para o capsídeo (CA) IgM e IgG, negativos para EBNA mostra uma possível infecção aguda. O exame EA (IgG) é importante quando aparece positivo junto com o CA (IgG) com EBNA negativo, justamente por ser um marcador precoce da infecção. Qualquer outra combinação de resultados, no entanto, é indeterminada para o estágio atual da doença e requer testes adicionais como, por exemplo, a Avidez CA IgG.
Na rotina clínica e laboratorial, o diagnóstico diferencial entre os vírus EBV, CMV, HIV e da toxoplasmose ainda é a situação mais comum para o diagnóstico diferencial, no caso de sintomas da mononucleose infecciosa. No entanto, o algoritmo para a investigação mais minuciosa pode ajudar muitos pacientes a tomarem precauções necessárias, capazes até de salvar vidas. Especialmente se o paciente for imunossuprimido ou imunodeprimido.
