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Quem já admirou uma cultura fúngica em uma placa de Petri é capaz de entender a riqueza de detalhes presente na micologia. Mas, ao mesmo tempo em que essa observação pode ser fascinante, é notável também a evolução desses patógenos, que se tornam cada vez mais resistentes, desafiando as possibilidades terapêuticas atualmente existentes. A solução para tal impasse pode estar no diagnóstico correto e rápido, que identifica as dermatomicoses com precisão, a partir de testes comerciais de genética molecular feitos com a metodologia PCR.
Com a ajuda do Professor Hans-Jürgen Tietz, chefe do Instituto para Doenças Fúngicas em Berlim, na Alemanha, vamos nos aprofundar em três casos clínicos importantes e desafiadores, a fim de entender melhor a evolução da micologia de última geração na dermatologia.
Esses casos foram extraídos do report "State-of-the-art mycology in dermatology", originalmente publicado em alemão pela EUROIMMUN e posteriormente traduzido para o inglês (você pode acessar aqui o material completo).
Uma jornada pela aceitação da metodologia PCR
Foi em 2001 que, pela primeira vez, um material genético encontrado em uma unha conseguiu identificar a presença de um T. rubrum, fungo normalmente associado à frieira. Mas, embora esse resultado tenha sido publicado no British Journal of Dermatology, por muito tempo micologistas permaneceram céticos em relação aos resultados de testes diagnósticos comerciais para a identificação de dermatomicoses por meio da genética molecular.
Com o alto volume de falsos-positivos que a técnica trazia em seu início, muitos profissionais se mantiveram apegados às suas placas de Petri, aguardando a análise microscópica da cultura. “No início, o diagnóstico pelo método PCR era muito demorado, com sistemas ainda não bem desenvolvidos. Havia ainda uma gama muito pequena de patógenos investigados e, por isso, os diagnósticos eram muito imprecisos, era comum ter como resultado 'espécies de Trichophyton', sem especificar qual deles”, conta o Professor Tietz. Por isso, micologistas convencionais continuaram por anos a produzir melhores resultados com suas culturas. Porém, isso mudou de alguns anos para cá.
“A minha ficha só caiu há pouco tempo, quando eu fui inspirado por uma visita de laboratório à Clínica Dermatológica em Lübeck. Lá, nós admiramos um lindo T. mentagrophytes de cor rubi do tipo VII, que meus colegas já haviam identificado semanas antes por meio de PCR, sem ter que esperar pelo resultado da cultura”, explica.
Em tempo, esse “fungo da Tailândia” é frequentemente resistente à terbinafina, um fato que é relevante para uma decisão terapêutica rápida e correta. “Na cultura, o patógeno rapidamente perde sua pigmentação típica e então não é mais reconhecível. O PCR, em contraste, permanece estável já que não é baseada no fenótipo, mas detecta o genótipo do patógeno”, continua o professor.
Como o PCR funciona?
Toda invasão fúngica deixa um traço genético que pode ser coletado por meio de uma amostra de unha, por exemplo. O PCR, portanto, consegue multiplicar bioquimicamente esse material para que, depois, ele possa ser analisado para identificação do fungo presente na amostra.
Ao usar o EUROArray Dermatomicose , que é baseado em chips de DNA e pode ser executado de forma totalmente automática, o micologista deixa de depender da cultura fúngica que, além de demorada, é frequentemente não bem-sucedida
O professor deixa claro que uma das vantagens significativas do método é o amplo espectro de teste, compreendendo todos os dermatófitos, leveduras e fungos dermatologicamente relevantes: “Um benefício muito importante, considerando o amplo espectro de patógenos que a micologia enfrenta atualmente.”
Segundo o especialista, por essas vantagens, o PCR tem potencial estratégico para ampliar o diagnóstico das dermatomicoses, para que não sejam dependentes do cultivo e de seus rigorosos requisitos regulatórios: “Se mais profissionais dermatologistas se voltarem ao diagnóstico genético molecular, mais rápido os patógenos serão reconhecidos e tratados, o que, ao final, é economicamente mais vantajoso”, conclui.
O uso do PCR como uma ferramenta importante do tratamento
Ainda são frequentes casos de pacientes que possuem uma onicomicose [infecção fúngica nas unhas] sem que os exames de culturas testem positivos. Um caso que chegou até o professor Hans-Jürgen Tietz é de um advogado que, há 15 anos, está em tratamento com verniz para unhas, sendo que suas culturas seriais sempre resultaram negativas.
“O paciente chegou até mim com uma ação declaratória de alívio por negligência médica devido às muitas culturas fúngicas negativas que seus médicos produziram”, conta o professor. A saída foi usar o método PCR para comprovar a eficácia do tratamento: “Como esperado, o meio não mostrou crescimento, mas sim prova de terapia devido à difusão do agente terapêutico no ágar”, esclarece.
Neste caso específico, o teste EUROArray Dermatomicose foi claramente positivo em pouco tempo, revelando Scopulariopsis brevicaulis. A infecção foi curada a partir de terapia com itraconazol (Itraisdin ®) e Ciclopoli ®. O advogado, por fim curado, está agora fortemente envolvido na promoção da implementação do PCR no seguro de saúde obrigatório.
Por muitos anos, essa semelhança não aconteceu. Enquanto um vírus poderia ser detectado em apenas 48 horas, levava-se semanas para que a cultura identificasse o tipo do fungo causador das lesões na pele, unhas ou couro cabeludo. Agora, com o PCR, isso mudou. No mesmo intervalo de tempo, é possível identificar a espécie fúngica exata presente na infecção, com a vantagem de que existem medicamentos disponíveis para curá-la, ao contrário de muitos vírus.
Por isso, agora é hora de questionarmos como está a investigação de doenças infecciosas com foco em micologia. “Defendo que departamentos dermatológicos ainda tenham laboratórios de micologia para o estudo de novos patógenos fúngicos de todo o mundo. Para tanto, é preciso que eles tenham acesso ao diagnóstico genético molecular, com acréscimo ao diagnóstico por cultura”.
A ideia do especialista é que, a exemplo do que houve com a Covid-19, em que médicos e epidemiologistas se dedicaram a estudar o novo vírus e sua ameaça, o mesmo aconteça fungos que continuam a surgir com mais frequência, como o T. benhamiae do Japão, T. mentagrophytes tipo VII da Tailândia, T. mentagrophytes tipo VIII (novo nome: T. indotineae) - uma nova espécie da Índia altamente resistente à terbafina -, T. erinacei, M. audouinii, T. violaceum, T. soudanense, T. tonsurans e T. schoenleinii - que frequentemente chegam da África - assim como T. quinckeanum, um novo patógeno doméstico que continua a surgir com mais frequência.
A dermatologia tem muito a ganhar com a implantação de mais laboratórios de micologia e exames de genética molecular. Só assim teremos acesso a diagnósticos de última geração baseados em genes e a certeza de qual tratamento prescrever
1 El Fari M, Tietz HJ, Presber W, Sterry W, Gräser Y. Development of an oligonucleotide probe specific for Trichophyton rubrum. Br J Dermatol 41(2):240 – 245 (1999).
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