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A avaliação da função renal é uma informação de alta relevância na nefrologia, tanto para o diagnóstico quanto para o prognóstico e monitoramento de doenças renais crônicas. Mas uma das principais características desse grupo de doenças representa também a maior dificuldade para a obtenção do diagnóstico precoce: o caráter silencioso. É que a manifestação clínica só aparece quando mais de 50% da função renal está comprometida, o que, claro, impacta o sucesso do tratamento. Para mudar esse quadro, a ciência aposta na identificação dos chamados biomarcadores renais.
Comecei a pesquisá-los durante o meu doutorado, entre os anos de 2008 e 2012. Embora meu interesse inicial fosse a investigação de biomarcadores para as doenças crônicas em geral, especialmente cardiovasculares, um projeto com pacientes transplantados renais me fez decidir pela dedicação integral a encontrar informações relevantes ao monitoramento da função renal. Desde então, meu objetivo é pesquisar novos biomarcadores para o diagnóstico precoce de doenças renais crônicas e monitoramento pós-transplante renal, com foco na chamada medicina preventiva.
A creatinina e a ureia são, ainda hoje, os principais biomarcadores investigados na nefrologia, principalmente nas amostras de sangue, embora também possam ser encontrados na urina. Ambos sinalizam a filtração renal, mas a ureia, apesar de ser bastante sensível, não é um marcador específico para esse fim, porque pode se alterar por condições extrarrenais, como uma desidratação, uma infecção ou até mesmo pelo estado febril do paciente. A creatinina, por sua vez, é considerada um pouco mais específica que a ureia, por não se alterar criticamente em outras situações de saúde, mas é tida como um marcador tardio.
Acompanhe a entrevista com a doutora Ana Paula Lucas Mota em vídeo
Há outros bons exames disponíveis e relativamente precoces para o diagnóstico da doença renal. É o caso do clearance de creatinina, que avalia a taxa de filtração renal mais diretamente e de forma simultânea em amostras de sangue e urina. Ou, ainda, os testes que mensuram a perda de proteína na urina, como proteinúria e microalbuminúria, e o ácido úrico - embora nem todos os pacientes renais apresentem perda de proteína pela urina ou alteração de ácido úrico. Na nefrologia, portanto, nenhum exame consegue, sozinho, marcar com precisão a doença renal crônica, caracterizada pelo desenvolvimento em um longo período,de forma lenta e progressiva.
É por isso que existe a necessidade de estudar e disponibilizar novos biomarcadores renais. O sistema renal, ao mesmo tempo em que filtra o sangue e elimina pela urina tudo aquilo que o organismo não necessita mais, reabsorve de volta as chamadas substâncias úteis em busca do equilíbrio osmótico. Entretanto, nem todas as substâncias reabsorvidas são desejáveis ao organismo. A ureia, um metabólito de excreção, é um bom exemplo de substância livremente filtrada pelos glomérulos renais, mas que também é reabsorvida.
Só que nem tudo o que sai pela urina é proveniente de filtração, bem como nem tudo o que permanece no sangue é resultado da reabsorção. E ao tentar entender melhor esse equilíbrio é que notamos as deficiências dos biomarcadores renais: não dá para confiar que um balanço urina-sangue traga um retrato fiel da função renal. Ao contrário, existem interferências no sistema excretor que podem afetar essa avaliação e devem ser consideradas, como uma urina mais ou menos concentrada, entre outras.
A urina, aliás, tem sido o nosso ideal de amostra biológica nas pesquisas em laboratório porque, além de trazer muitos componentes importantes que ainda estão sendo identificados para esclarecer a condição clínica do paciente, é um espécime de fácil coleta. No entanto, a maioria dos testes que realizamos ainda não é padronizada para as amostras de urina. Por isso, hoje os principais exames são feitos com amostras de sangue.
Nosso grupo de estudos atua com pacientes renais transplantados em busca de novos biomarcadores renais. A maioria dos transplantados têm o diagnóstico da doença renal crônica em estágio final 5, quando não há muitas alternativas de tratamento além da hemodiálise e do transplante de rim, mas, ao serem transplantados, podem regredir a doença para o estágio 2 ou 1. Portanto, não deixam de ser pacientes renais, mas ganham muito em qualidade de vida após a cirurgia.
E o que nós fazemos aqui na Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) é analisar, além dos marcadores renais, os biomarcadores inflamatórios de todos esses pacientes. Dentre eles, destaco as citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias (ou moduladoras), que são cuidadosamente analisadas em um painel que fornece ao médico nefrologista uma nova interpretação sobre a doença renal e sistêmica desse paciente.
Se o painel pesar mais para as citocinas pró-inflamatórias, o paciente provavelmente estará mais inflamado e, quando mostrar mais citocinas moduladoras, significa que pode estar mais protegido. As citocinas conseguem mostrar bem o processo inflamatório no organismo e isso é muito importante, pois o gatilho da doença renal e da rejeição pós-transplante é inflamatório. E sempre que for possível mostrar que a inflamação está sob controle, dá para correlacionar esse achado com uma maior sobrevida, tanto do paciente quanto do rim que foi enxertado.
Esse painel pode ser feito tanto com amostras de urina como de sangue, mas cada uma delas é melhor para determinado objetivo. A urina revela ao nefrologista como está a função do aparelho renal e sistema excretor. Já o exame de sangue demonstra a condição sistêmica do paciente. A pesquisa que conduzimos busca revelar as dosagens de citocinas que serão determinantes nesse painel, mas esses biomarcadores também vêm sendo trabalhados em outros estudos genéticos, com resultados promissores. Por essa razão, por enquanto, seu uso ainda não é autorizado para a prática clínica aqui no Brasil. Alguns países, contudo, já conduzem a dosagem de citocinas de forma rotineira, como a interleucina-6 (IL-6).
Exames como esses não são complexos em si, mas existem alguns pontos que desafiam a praticidade da rotina laboratorial. Primeiro porque podem ser realizados em diferentes amostras biológicas, como sangue, urina, fragmento de biópsia e até líquido cefalorraquidiano. Depois, porque é possível identificar citocinas com diferentes técnicas e métodos laboratoriais.
Um dos nossos maiores desafios hoje é elaborar um teste modelo mais simples de ser realizado e que possa, por fim, complementar os exames laboratoriais para o diagnóstico precoce da doença renal.
*Depoimento da Dra Ana Paula Lucas Mota concedido à jornalista Renata Armas, da agência essense
Veja também:
Cytokines signatures in short and long-term stable renal transplanted patients
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Diagnóstico Autoimune - Nefrologia - EUROIMMUN Brasil
